Modello di domanda per la constatazione dello stato di disabile intellettivo e relazionale.

data ..........................................................................

All'azienda sanitaria locale ......................................

Commissione medica per l'accertamento di cui alla legge 5 febbraio 1992, n. 104.

......l......    sottoscritt. ......    nat.. a......

il........        residente in .............

Prov.   ..........    c.a.p.    ..........    via/Piazza .........................    n.     tel. ...............    nella sua qualità di.............

del Sig.     (...................)   nat.. a   ..........    il   ..........    residente in   ..........    Via/piazza   ..........

n. ............... C.A.P. .................... codice fiscale   ..........

Che il predetto venga riconosciuto persona handicappata ai sensi dell'articolo 3, comma 3, della legge n. 104 del 1992:

disabile intellettivo e relazionale ai sensi della legge allo scopo di ottenere
i benefìci che la legge prevede in relazione allo stato di disabilità intellettiva e relazionale constatata da codesta commissione sulla scorta della documentazione prodotta.
        Sin d'ora chiede con la presente istanza alla competente prefettura che gli/le siano riconosciuti i benefìci economici eventualmente spettanti.
        Ai fini di cui sopra, consapevole delle sanzioni civili e penali cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace o di esibizione di atti falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità, giusta il disposto dell'articolo 26 della legge 4 gennaio 1968, n. 15,

che   ..........    in favore del quale viene richiesto il presente riconoscimento   ..........

a) è nat..... a   ..........    Prov. di   ..........    il   ..........
b) è cittadin... italian...
c) è residente in   ..........
d) che le infermità per le quali richiede il riconoscimento non dipendono da causa di guerra, di lavoro o di servizio

Si impegna a dare immediata comunicazione di ogni variazione agli organi competenti

Allega alla presente domanda:

La certificazione medica attestante la natura delle infermità rilasciata in data   ..........
Altra documentazione integrativa

Firmato

   ....................